2017年11月15日

世界抗菌薬啓発期間2017です。薬剤師向けのメッセージはいかに?

目下期間中のこの頃、すこーしだけブログで取り上げてみたいと思います。
http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/en/

WHO がWorld Antibiotic Awareness Week, 13-19 November 2017 として取り上げていますが、主に不必要な抗菌薬を使わないように、という一般市民に向けたできるだけわかりやすいメッセージが挙げられています。では、薬剤師向けのメッセージを考えてみましょう。

このような啓発期間の設定されている背景には薬剤耐性菌(AMR)に対するグローバルアクションプランが採択されていることが挙げられます。つまり、薬剤耐性菌の出現や伝播を防止するための取り組みであると言えます。

では抗菌薬適正使用においては、何を気を付ければよいでしょうか。重要な概念は、”抗菌薬を使わなければ薬剤耐性菌は出現しない”、というものです。もちろん不必要な投与を避けるべきなのは事実ですが、それでも使わなければならない場面が出てくるから困っているのです。そこで、ここは、”できるだけ抗菌薬を使わない期間を設ける”とした方が現実的です。

そのためには、二つの本質にたどり着きます。
1.できるだけ狭いスペクトラムを持つ抗菌薬を使うこと。
2.最大効果を得て、短期間で抗菌薬をやめること。



1.は、つまりde-escalationです。適切な培養を取って感染臓器、原因微生物を特定してからの抗菌薬の適切な選択、ということになり、考え方が実にシンプルです。

2.はPK/PD 理論に基づいた抗菌薬の用法用量の選択が最も意識されがちですが、それ以外にも、ソースコントロールや免疫賦活、ガイドラインに沿った適切な治療期間の順守、などがあり、これはとても複雑なのです。

PK/PD 理論の活用は薬剤師が最も得意とするところです。どんどん評価して、実践していけばよいと思います。
ソースコントロールは、せずにmedicalに様子を見る、、、とすることもこれまで行われてきました。もちろん侵襲につながりますので、しないに越したことはありません。患者一人を治療するためには、確かに必要ない場面もあるでしょう。ただし、そのような場合でも適切なソースコントロールが”できる”のであれば、やるべきです。そうすることで、抗菌薬の治療期間が確実にぐっと短くなります。つまり、目の前の患者の治療だけを視野に入れるのではなく、あくまでその後の世界(耐性菌worldへの懸念)まで視野に入れる必要があるということです。もちろんrisk & benefit を考慮してのソースコントロール実施が重要ですが、あくまでbenefitとは、目の前の患者のみならず、世界に目を向けるべきではないでしょうか。

免疫賦活には、発熱性好中球減少症患者のG-CSF製剤投与などがあります。

ガイドラインに沿った治療期間の順守は、臨床所見や検査データなどだけで治療がやめられがちな感染症を診る場合にとても重要です。例えば複雑性尿路感染症、肝膿瘍、MSSA菌血症、骨髄炎、などがあります。これはむしろ長期投薬につながるために、”できるだけ抗菌薬を使わない期間を設ける”という意図からの耐性菌の出現抑制とは異なる、とも考えられがちです。しかし、先を見るとそうではなく、再発すれば重症化し、より長い期間を使わなければなるために、治療期間をきちっと順守することは、トータルでは”できるだけ抗菌薬を使わない期間を設ける”ことに貢献しているのです。


これらの問題点を抽出するためには、まず抗菌薬投与患者を視ることが大事です。だからこそ許可制や届け出制を最大限に活用するべきです。把握しやすい状態が現時点であることを、喜ぶべきと思われます。

ここまでくると、抗菌薬投与患者をうまく抽出したうえで、薬剤師としてやりやすいのは大体以下の順序になりますでしょうか。一つでも行えれば、それはASPだと思います。


・PK/PD 理論に基づいた投与量調整(2)
・ガイドラインに沿った治療期間の順守(2)
・De-escalationの推奨(1)
・そもそもの抗菌薬の選択(1)
・その他(2)


()内の数字は、うえで示した二つの本質のどちらに該当するかを入力してみました。こうしてみると、(2.最大効果を得て、短期間で抗菌薬をやめること。)が多いのですね。それぞれの内容について、それぞれどちらの手法で”できるだけ抗菌薬を使わない期間を設ける”にトライしているのか、を意識すると、効率的な介入と自信につながるのではないかなぁと思います。
少なくともASPのガイダンスなどをみても、この4点が期待されていると思いますので、この辺を頑張りましょう。

余談ですが、私は、ICUではよくカテ抜去とか提案しています。大まかな判断基準は、末梢ルートが取れるほどに浮腫が改善していること(抗炎症状態では浮腫が進んで末梢ルートが取りづらい)、中心静脈を必要とする注射剤(TPN、ノルアドレナリンぐらい)が必要なくなること、そしてもちろんカテ感染が疑われることです。
とはいえ、これらはASTとしてはやらなくてよいと思います。AMR対策の一つではありますが、AST の仕事ではないと思います。しかし、この活動はどこも主体的にやる母体がないように思います。CRBSIは起きたことをサーベイランスする、日常の発症につながらないか刺入部を観察する、といったもので(もちろん不要なものは一刻も早く抜去するようにガイドラインでも推奨されてますが)、不必要なものを抜去できないか、という観点の介入はあまりありません。私がICUでやっていることは病棟薬剤業務の一環ですから、このような活動は、病棟薬剤師と連携してやっていくことも、よい介入になると思っています。


いろいろ書いてみましたが、参考になる箇所があるならば幸いです。
posted by だっちょ at 00:28| Comment(0) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年07月19日

書籍のご紹介”抗菌薬おさらい帳”

大変ご無沙汰しておりますが、書籍のご紹介です。
共同で執筆させていただき、何とか無事発刊に至りました。

抗菌薬おさらい帳
http://www.jiho.co.jp/shop/list/detail/tabid/272/pdid/48681/Default.aspx
編著 関 雅文/編著
石坂 敏彦、上田 浩貴、尾田 一貴、橋口 亮、眞継 賢一、山田 智之/著
判型 A5判
発行日 2016年7月
ページ 240頁
定価(税込) ¥2,808
在庫 予約受付中

薬剤師の初学者向けではありますが、PKPDやTDMの情報も充実しておりますので、医師の皆様にもお役立ていただける一品となっております。
非常にお求めやすい価格となっていますので、ぜひ入手してみてください。
posted by だっちょ at 11:42| Comment(2) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年04月26日

情報交換会の告知です:第2回 ACID カンファレンス in Kobe

情報交換会の告知です。カンファレンスと銘打ってますが、呑み会です(^^。

第2回 ACID カンファレンス in Kobe

日時 :平成28年6月9日(木曜) 時間未定(18:30前後)
   (日本化学療法学会(神戸)の初日)
場所 :神戸三ノ宮付近
会費 :5000円前後

参加希望の方は、5/27までに私まで連絡ください(BMs-PodのHPや同意画面にメールアドレス記載あり)。
ただし、参加人数が多くなりすぎた場合は、先着順とさせていただきますので、予めご了承ください。




ACID とは"Antimicrobial stewardship Committee of Infectious Diseases control pharmacist" の略で、抗菌薬ラブな薬剤師の非公式の交流の場です。平成27年の化学療法学会(新宿)の時にベースが出来て、第1回を平成27年11月の医療薬学会のときに開催しました。30名近い参加者がありました。今回、この30名を超える勢いが得られればと思います。

現在、多施設共同研究の計画もあり、今後活発な活動につなげていこうとしています。もちろん情報交換会の参加だけでも結構です。

どうぞよろしくお願いいたします。
posted by だっちょ at 14:20| Comment(2) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年07月01日

抗菌薬適正使用はめまぐるしく変化する薬物動態を把握しなければ達成不可能である

今回問題にしたいことはどういうことか。バンコマイシンの血中濃度が最大量投与しても上がらないということは、何らかのクリアランスの亢進が起きていると考えることが自然である。この場合、その亢進のメカニズムがどのようなものなのかを考えれば、現在話題になっているAugmented renal clearanceを考えざるを得ない。

その機序は、心拍出量の増大などにより生じる腎血流量等の増大によるものであると推察されている。もしもこの機序が正しければ、バンコマイシンのクリアランスの亢進は、そのままGFRの増大を示していると言える。同時に、ARCは現在腎機能のことを考えられているが、他にも肝血流量などにも生じうる可能性があるとしている(AHC?)。その場合、肝代謝型の薬剤の中でも、肝血流依存型の薬剤がもろに影響を受けるわけである。

とりあえず肝代謝型の話はおいておいても、ならばリネゾリドやダプトマイシン、テイコプラニンならばどうなのという話題となる。どうなのといわずもがな、どれも影響を受けると考える方が妥当である。テイコプラニンに変更するとするならば、バンコマイシンでは増量は懸念されてしまうが、テイコプラニンの増量は許容しますよと言っていることと同様である。テイコプラニンはバンコマイシンよりも副作用が少ないとされており、多くの方が実感として持っていると思われる。そういう意味では、増量を許容するのは理にかなっている。

じゃあリネゾリドやダプトマイシンはどうなのか。ARCの概念はバンコマイシンやβラクタムでよく言われるところであるが、実はこれらの薬剤でもそれらしい報告がある。

リネゾリドの血中濃度が低値を示すとの報告
Crit Care. 2014 Jul 10;18(4):R148.
Variability of linezolid concentrations after standard dosing in critically ill patients: a prospective observational study.
Zoller M, Maier B, Hornuss C, Neugebauer C, Döbbeler G, Nagel D, Holdt LM, Bruegel M, Weig T, Grabein B, Frey L, Teupser D, Vogeser M, Zander J.
PMID:25011656

→この報告については、ARCの第一人者に近い研究グループからすぐにコメントがきていた。同意とのことだ。
Crit Care. 2014 Sep 15;18(5):525.
Therapeutic drug monitoring: linezolid too?
Richards GA, Brink AJ.
PMID:25673559

ダプトマイシンは症例報告ではあるが存在する。
Infection. 2014 Feb;42(1):207-10. doi: 10.1007/s15010-013-0511-2. Epub 2013 Jul 25.
Daptomycin underexposure in a young intravenous drug user who was affected by life-threatening Staphylococcus aureus-complicated skin and soft tissue infection associated with bacteraemia.
PMID: 23884723



ということは、血中濃度が低いから治療できない、との考察からoptimizationを計る場合に、単純に薬剤を変えるだけでは駄目だということになる。私はこういう場合、バンコマイシンの持続投与を行うことが妥当ではないかと考えている。テイコプラニンの増量もよいと思う。むしろリネゾリドやダプトマイシンに変更すれば、問題点の盲目化を引き起こすだけで、何の解決にもなっていないと思うし、薬剤師としての介入に失敗していると思う。

こういう場合、リネゾリドやダプトマイシンのTDMを行って、十分量まで引き上げなくてはならない。血中濃度が低いという報告があり、そのロジックも推定ながら示されている中、これらの薬剤のTDMはやらなくてもよいというのは、本当に患者のことを考えているのかと不安に思う。
たぶんARCが起きているから増量する、とすれば、本当は増量が必要ない患者に対しても増量すればそれは有害事象の可能性もあるし、なんせこれらの薬剤は高いために、本当に必要な患者をTDMで洗い出して増量するようにした方が、医療経済学的にもよいはずである。
posted by だっちょ at 14:56| Comment(4) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年06月28日

ちょいと皆様にお尋ね

「バンコマイシンの血中濃度が低い・・・」 
こんな悩みのときにどうするか。特に小児で起こりやすい。
「先生、もう80mg/kg/day投与しているのにバンコマイシンのトラフ値が3しかありませんが…」
こんな光景を良く見るのである。


そういうときにどういう対応をとるのか。

1.80mg/kgを超えて投与する
2.テイコプラニンに変更する
3.リネゾリド 10mg/kg×3に変更する
4.ダプトマイシン 6mg/kgに変更する
5.ダプトマイシン 10mg/kgに変更する
6.その他

いかがでしょう。
posted by だっちょ at 16:25| Comment(2) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする