2017年04月08日

お疲れ様でした:第91回日本感染症学会総会・学術講演会 第65回日本化学療法学会学術集会

今回も多くの情報交換が出来て、多くの方とつながりが出来た学会でした。ACIDに参加していただいた皆様も本当にありがとうございました。ACIDはお互いの研究成果を提示しあい、建設的な議論からさらに良いものにしようという薬剤師の集まりです。これからもよろしくお願いします。


それと一つ追加で記事を書いておきます。2日目朝の特殊病態のシンポジウムの最後のセッション。HMD先生による肥満病態下の適正投与量の考え方がとてもわかりやすくて、勉強になりました。肥満と高体重は別であり、何が違うかが理解出来れば、定量的な投与設計ができるはずです。
そして最後に質問した点について、私の質問内容も十分でなかったと思うし、その真意などを理解していない聴衆の方も多かったと思うので、追記しておきます。ちょっと難しい内容であることに変わりはないので、そこをわかってもらうように説明することは、とてもchallengingです!

 質問は”基本的に維持投与量はクリアランスの変化を基に決定するべきなのに、今回のアミノグリコシド系薬は体重で決めている。その点どうお考えでしょうか。”ということなのだが、私の質問の仕方の失敗は、”肥満という病態下”の点を十分に質問内容の言葉に含めなかったことだ。大変申し訳ない。

 肥満の場合のクリアランスの変化について、HMD先生はしっかりと講演の中で述べておられる。ただ、アミノグリコシド系薬のピーク値を有効域に入れるために、分布容積の推定の点に絞って、わかりやすく説明しておられたわけである。特殊病態下における投与設計のシンポジウムとして、他の先生方は(私は最後しか聞けてないが)クリアランスの変化について維持投与量の調節の方法を述べておられたはずだ。CRRTにしろ小児にしろ、腎機能障害にしろである。では、肥満の場合に考えるべき維持投与量の調整はどのようなものがあるのか。

 アミノグリコシド系薬のPK/PDのターゲットとして、当然ピークを上昇させなければならないが、”それだけ”を考慮しすぎることには懸念するべきである。ピーク値で評価するために重要なことは、あくまで臨床薬理の根幹であるAUCが保てている、そろっていることである。仮に分布容積が通常と変化ない(0.25L/kg程度)で、クリアランスが500mL/minにまで上昇していたらどうだろうか。このくらい極端なところで考えてみるとよくわかる。一瞬だけピークが目標血中濃度に到達した段階で血中濃度を測定して”よしよし”、トラフ値で検出限界以下の値を測定して”よしよし”としているのは大きな誤りであることが容易に想像できるであろう。半減期は1/5に短縮し、すぐさまMICを下回り、その時間がずーっと続く、という血中濃度推移を予想できると、とても治療効果が得られないと考えることが正常の思考回路である。

 ”500mL/minは極端ですよ、だっちょさん!”という意見は最もで、そりゃ当たり前である。ならば、どの程度上昇すれば問題となるのか、そこを議論するべきである。アミノグリコシド系薬の場合、100%腎糸球体ろ過によって排泄される。すなわち、肥満の状態において、どの程度糸球体ろ過速度が上昇するのか、を考えればいいわけである。
今回のご講演の中で紹介していた論文をメモり忘れたが、例えばGFRは非肥満患者と比較してGFRと腎血流量はそれぞれは61%、32%上昇していたとの報告がある(Chagnac et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 1480-1486)。ならば、投与量は1.5倍に上昇させるべき、と言えるわけであり、ここまで変化があるならば問題となると言える。昨今いわれているARCなどは、Ccrが1.2-1.5倍程度の上昇でやいやい議論がされているわけであるのに、このアミノグリコシド系薬は問題ないとは言えないはずである。

 じゃあ1.5倍の投与量増分をどこで補うか、という議論に移る。単純に1回投与量を上昇させても、その後の消失が早すぎれば効果は薄い。それに基本的に今のPK/PDの目標値は、最大殺菌効果が得られるところとなっているので、あまり上げすぎても効果増は得られない。となると、もっとも効果的な投与方法は、1回投与量は1.5倍に上昇させるが、ちょうどよいピーク濃度が得られるように、点滴時間を長めに設定することである。その点滴時間を設定するためには、各種ソフトウェアが効果を発揮するだろう。

こういうことが出来るのが薬剤師であり、医師にそのロジックと必然性を説明することで、よい信頼関係が築けるはずである。

この説を証明することは並大抵のことではない。アミノグリコシド系薬という使用量の少ない薬剤を、高度肥満という病態の集団で、証明された感染症を抽出して、アミノグリコシド系薬単剤で治療する必要があるためである。そして肥満患者とGFRの関係のモデルもしっかりと構築しなければならないし、除脂肪体重などの概念を取り入れることが良いと思われる。多施設共同試験を組まねば無理であろう。ただ、極めてchallengingなので、もしも興味がわいた先生がいらっしゃれば、ぜひ一緒にしませんか。




皆様今後ともご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。
posted by だっちょ at 23:13| Comment(2) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年01月02日

あけましておめでとうございます 2017

皆様あけましておめでとうございます。
昨年は様々な方に多数のご支援をいただきまして、本当にありがとうございました。
今年も変わらぬご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いします。

ややあいまいな記事を書きます。
昨年は一年を通してずっと同じ気持ちを貫けたわけではない。モチベーションとも関係するかもしれないが、それともちょっと違う。自信のアップダウンというかなんというか。
2016年は2015年の年末の個人的な付き合いもあり、これ以上ない昇り調子で入ることが出来ていた。その流れは、4月に震災があって物理的な停滞があったことを考慮しても、気持ちの上では昇り調子が夏くらいまでつながっていた。しかし、そこからやや停滞、やや下降してしまった。これは、自分の考えを100%ぶつけたときに、100%の知恵と経験と老獪さで返って来たためととらえている。これまでも上司にそのような指導を受けてはきたが、専門性という観点からはどうしようもないところに対して、100%の指導を受けることが出来たといえる。ただ、実際には相手は100%ではなく10%程度かもしれないが、その10%を触れられただけでもよしと考える。そして、それを克服するための情報というか、アドバイスというか、そういうチャンスの提示を受けられたのも事実。どうそれをつかんでいくかを今考えている。

つまり、1からのやり直しということだ。D2になったばかりで1からのやり直しというのは非常に堪える。しかし、やり直しはいつでも可能なはずだ。家庭とのバランスもあるが、精一杯やれることをやっていこうと思う。

今年もどうぞよろしくお願いいたします。
posted by だっちょ at 14:32| Comment(7) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年12月05日

臨床化学会シンポジウムで発表してきました。

今回はBMs-Podで可能なシミュレーションをいくつか紹介した形になるが、従来できなかったシミュレーションを実現してきているという内容なので、多少なりとも伝わったものがあるのではないかと個人的に考えておく。

臨床化学は血中濃度を扱う薬剤師にとっては極めて重要な学会であると感じた。例えば血清クレアチニン値の測定法一つにとっても我々には極めて重要である。酵素法とかJaffe法とかの差もまさにそうである。そのような、薬物の投与量に決定的な影響を持つ臨床化学値については、その測定法や精度には十分注意を払わねばならない。血中濃度そのものもそうだ。

昨今、血中濃度測定が外注になったり、検査部に任せたりなどの流れがある。その本質は、病棟薬剤業務を優先している病院、薬剤部があるという事実である。わかりやすい経営、収入につながる業務を優先し、薬剤師業務の本質の1つを捨ててしまっている現状は、なんともったいないことだろう。検査部がなぜ血中濃度測定を請け負うか、それはそこに病院の中での検査部の必要性が生まれるからである。ということは、その薬剤部の必要性を一つ失っていることである。

そういう背景も踏まえ、今回のシンポジウムは、血中濃度をどのように解釈、評価し、投与量調整を行っていくか、という話をした。血中濃度測定の重要性、有効血中濃度域を明らかにしていく、などの研究は大いに必要であるが、同時に血中濃度測定という業務は薬剤師の独占的な業務であることを世の中に示していかなければ、せっかくのエビデンスを検査部に奪われてしまうためである。

血中濃度の評価は簡単ではないことを薬剤師は知っている。そしてそれは薬剤師なしでは、誤った評価につながりかねないものも多いことを、薬剤師は知っているのである。つまり、「血中濃度測定は薬剤部でやれ」という世論を生み出すことが、今後の薬剤部におけるTDM業務の大きな目的である。
posted by だっちょ at 21:16| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年09月09日

ご無沙汰しています。

もう更新が遅れるのが普通になってきましたが、それではいけないですね。また初心に戻って頑張りたいです。

近頃自分の中での大きな進歩を感じることが出来ず、もやもやしています。それは学会や論文や研究を臨床と同時に行っているからこそ見つかるわけではありますが、問題点を指摘してもらう、見つけることは確かに大事です。ただ、それを解決する具体的な糸口が見つかっていない現状では、中々苦しいものがありますね。

大学に来てからpharmacometrics(独学ですが)とHPLC、集中治療と三つの大きな領域、そして海外学会に足を突っ込みました(笑。どれも面白いのですが、どれも壁にぶち当たっています。まずはHPLCでの測定を盤石なものにすることが大事と、最近はこればっかりやっています。だから先に進めないのです。もやもやしますねぇ。ストレスは基本感じないほうですが、最近はストレスフルな毎日を過ごしています。


秋の学会参加ですが、まず医療薬学会に行きます。金曜から行くか、土曜から行くか悩んでますが、いずれにせよ土曜日と日曜日は飲めそうです。もしもお暇のあるかた、ご連絡ください。
今回はBMs-Pod懇話会とは名づけずに、より気軽な飲み会が出来ればいいですね。

10月は急性血液浄化学会というのがあります。プログラムをみて参加しようかどうか考えています。CRRTはもっと学ぶ必要があります。
11月は小児臨床薬理学会に参加する予定です。
12月には臨床薬理学会(米子)に演題を登録していますが、その翌日の臨床化学会(熊本)のシンポジウムにお邪魔することになっており、ハードな初冬です。

今後ともよろしくお願いします。
posted by だっちょ at 04:45| Comment(2) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2016年04月20日

心配をおかけしておりますが

地震から6日目の朝を迎えました。未だ断水は続いていますが、私は家に住むことが出来ています。電気も来ています。依然の職場などからの支援もあり、飲用水は何とかあります。生活用水も、車で汲みに行くことが出来ます。ライフラインは何とかなっているのです。食糧も大分お店に並ぶようになりました。したがって、私、家族は何とかなっているのです。
これまで支援をいただいた方々、お見舞いのメールいただいた方々、ご心配をおかけした方々等々、厚く御礼申し上げます。

しかし、これは自宅に住むことが出来る熊本市内の話です。水問題以外の大きな問題は二つあります。

一つ目は、本当に今困っている方々は、益城、阿蘇を中心に、自宅に住めない方々、並びに体力の落ちた方々(患者含む)ということです。依然として食糧をはじめとした支援を必要としています。もしも支援をしてくださるのであれば、そのような方々へ是非ともお願いいたします。

2つ目は、情報統制です。支援に偏りがあるという事実に対して、今はfacebookなどでの情報が頼りなのですが、そこにデマが入り込んでいるので、何が本当かわかりません。どなたか、良い方法をご考案の方は、是非ともお寄せください。facebookなどでの情報を見るときは、かならず情報源を確認し、もっともらしいかどうかを確認するようにしてください。そして(私自身も反省ですが)、シェアする際は、より慎重になってください。特に、危険をあおるようななデマ(原発事故や第3の地震など)にご注意ください!!!

毎日震度5以上があるという事態は極めて異常です。しかし、落ち着いて行動、協力していきましょう。
posted by だっちょ at 08:20| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする