2017年06月22日

大量出血時の薬物速度論(完)

回答編というと仰々しいが、私は極めてfundamentalなことを言いたいだけである。


薬物の投与量は、初回のローディングは分布容積に依存し、維持投与量はクリアランスに依存する、という大原則を考えると、治療経過中の用量はクリアランスの変化に依存して変化させる必要がある、ということである。治療経過中に分布容積を考えるとたいてい失敗する。

本件のように10Lが出血したという場合に、速度論的なクリアランスの変化を考える。そのためには、出血時間は何時間だったのか、ということを考える。例えば5時間の出血時間があったとして、まぁムラはあるだろうが、一定した速度で出血していたと仮定すると(well stirred modelのような仮定の仕方になるか?)、2L/hrの速度で出血していたわけである。血漿量ならば1L/hrとなる。血漿が失われるということは、血漿タンパク結合率を無視したクリアランスが得られるので、1L/hrの薬物クリアランスの増加を示すことになる。

ここで、投与量はクリアランスの変化率と一致するという大原則を考える。例えば、オメプラゾールを40mg/dayで投与していたとしよう。1時間当たりの投与量は40×1/24 = 1.7 mg/hrとなる。オメプラゾールのクリアランスは早く、20L/hrなどある。そこに1L/hrの出血クリアランスが5時間だけ加わったとするならば、クリアランスの増分が 21/20 = 1.05 倍なので、その5時間だけ1.7×1.05 = 1.75mg/hrへ増量、/dayで考えれば、1.75-1.7 = 0.05 mg/hrの増分を5時間、つまり0.25mg/dayの増量が必要である、と算出される。これが定量的に考えるというプロセスである。

オメプラゾールのクリアランスが早いためにかなり現実的には無視できる値となった。今度はクリアランスが小さいフェノバルビタールを考えてみよう。
フェノバルビタールは0.5 L/hr程度のクリアランスしかない。ここで100mg/dayで投与していたとしよう。1時間当たりの投与量は100×1/24 = 4.2 mg/hrとなる。フェノバルビタールのクリアランス 0.5 L/h に、1L/hrの出血クリアランスが5時間だけ加わったとするならば、クリアランスの増分が 1.5/0.5 = 3 倍なので、その5時間だけ4.2×3 = 12.6 mg/hrへ増量、/dayで考えれば、12.6-4.2 = 8.4 mg/hrの増分を5時間、つまり42 mg の追加投与が必要である、と算出される。てんかんやけいれん、鎮静コントロールがシビアな場合、私ならば追加投与を考慮する。

10Lという異常な出血と、フェノバルビタールという極度にクリアランスが小さい薬物の関係性でもこの程度の変化しかないことが、論理的な仮説と言える。

ちなみに腹水、胸水による滲出、漏出、熱傷などでも、それぞれ注意点はあるものの、同様の筋道で考えることができるはずである。

もちろん検証することが可能ならばやるべきだが、ヒトではまず無理だろうし、マウスモデルを作成して検証してまで得られるメリットが思いつかない。エビデンスレベルでいうと、A-III、RCTなどの根拠はないが、強く推奨される、といったところか。大量出血マウスモデルなんて扱いづらそうですしねぇ。あるんかな? カテーテルで脱血しながら輸血する、というモデルなら、まぁできないことはないのか。動かれたらカテ抜けそうなんで鎮静必要だけど、鎮静かけると血圧下がって脱血不良になりそう。やっぱり扱いづらそうですね。

今回の記事が、すぐには理解できなくても、目の前の症例があった際に計算する一つの参考になればうれしいですね。
posted by だっちょ at 00:44| Comment(4) | 薬物動態 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
非常にわかりやすい、解説ありがとうございました。集中治療においても、薬剤師としてどのように思考していくか参考になりました。

腹水や胸水を抜く際は、漿液性か血漿性か評価しながら考えていきたいと思います。

今後ともよろしくお願いいたします。
Posted by 大森 清孝 at 2017年06月22日 08:53
コメントありがとうございます(^^
この速度論の感覚は薬剤師独特であり、かつ強力であるために、多くの方に取り入れてほしい思考プロセスです。
こちらこそ今後ともよろしくお願いします。
Posted by だっちょ at 2017年06月22日 17:49
非常にわかりやすい、解説ありがとうございました。若手の薬剤師、実習生は薬物動態が苦手な方が多く見受けられますので、先生の今回提示された理論を教育活動で活用させていただきます。

今後も何かとよろしくお願いします。


Posted by 福岡のお天気おじさん at 2017年06月23日 06:31
いつもコメントありがとうございます(^^
なかなか薬物動態の基礎が出来ていない実習生には難しいかもしれませんが、逆にチャレンジングだとも思いますので、ぜひご活用ください。
今後ともよろしくお願いいたします。
Posted by だっちょ at 2017年06月23日 15:11
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